发布日期：2024-11-03 17:41 点击次数：89
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*仅供医学专科东说念主士阅读参考
复肿MDT团队致力于，封闭重重诊疗迷雾
整理 | 糖糖
审核巨匠｜邓亚兰证实，刘莉证实
复旦大学从属病院
多原发恶性肿瘤（MPMN）在临床上是一个巧妙而辣手的清贫，其常常是指淹没个体同期或流畅出现2个及以上的原发恶性肿瘤。数据高慢，约4.2%~17.0%的乳腺癌患者可能合并其他原发癌，其精确诊断与个体化颐养决议的制定，往往需要多学科团队（MDT）的全程护航。本文将通过复旦大学从属肿瘤病院发表在《上海医学》杂志上的一例复杂的MPMN病例，揭秘MDT模式如何破解诊疗迷局，为患者重燃人命但愿。
危急初现——一颗黑痣激勉的四百四病
李女士（假名）是一位70岁的女性，2023年3月24日因左背部黑痣在一三级甲等病院进行了“肿物切除术”。术后的病理查抄，却犹如一都好天轰隆，使她堕入了迷濛——结节型恶性玄色素瘤，处于垂直滋恒久，名义还有溃疡。
表1：病理查抄成果——玄色素瘤
好在肿瘤浸润淋巴细胞活跃，未明确骚扰血管及神经，也无微卫星转动灶，且除了一侧切缘紧靠肿瘤，其余切缘均为阴性。于是李女士并未接受后续颐养，仅聘用了如期随访。
殊不知，运说念的浪潮才刚刚驱动。
浪潮再起——PET-CT揭示“第二战场”
时辰来到2024年2月6日，李女士的PET-CT查抄成果又给她带来重重一击：左侧腋窝淋攀附肿大，右乳出现结节，右侧腋窝淋攀附相似肿大，且左背部皮损区氟代脱氧葡萄糖（FDG）继承增高。
穿刺活检确诊为：
右乳浸润性导管癌[ER（90%强+），PR（80%中等-强+），HER2（2+），Ki-67（10%+）]，GATA3（＋），P63（-），细胞角卵白5/6CK5/6（-），S-100（-），FISH（-）。
左腋淋攀附转动性恶性玄色素瘤[S-100（＋），HMB45（＋），MITF（＋），Melan（＋）。BRAFV600突变阳性]。
面临这么的成果，李女士决定积极遴选颐养。于是3月4日，她在外院进行了左背部玄色素瘤无为切除术+左腋下淋攀附清扫术。术后病理高慢，背部皮肤恶性肿瘤扩切标本真皮内还有少许恶性玄色素瘤，切缘均未见累及；左腋窝淋攀附清扫标本（2/12）见肿瘤转动，结合HE染色成果形式及病史，最初沟通为恶性玄色素瘤转动。术后，为杀青更好的预后，李女士接受了帕博利珠单抗单药颐养4次，但她的病情依旧充满了变数。
2024年4月，为了进一步诊治乳腺病灶，李女士来到了复旦大学从属肿瘤病院乳腺外科门诊，并完善了联系查抄：
乳腺超声查抄：右乳10点钟想法有小肿块，乳腺影像论说和数据系统（BI-RADS）分级为4B，右侧腋窝淋攀附肿大（倾向转动）。
乳腺MRI查抄：右乳外上象限肿块，BI-RADS分类为4C，右腋窝淋攀附肿大，沟通转动可能。
肉体查抄发现，右乳10点钟想法距乳头3.0cm处可涉及一肿块，大小约1.0cm*1.0cm，质地中等，步履度好，与周围组织无粘连，无压痛、无显赫皮肤改变；右侧腋窝涉及1枚可转移淋攀附，大小约1cm。
本院医师诊断的成果与外院穿刺病理成果出现不一致，这究竟若何回事？乳腺病灶到底是原发癌也曾转动癌？腋窝淋攀附的“身份”又如何判定？诊断堕入了逆境。
于是，6月13日，一场至关蹙迫的MDT贪图拉开了帷幕。
复肿MDT团队致力于，解开重重诊疗迷雾
（一）辐射科：影像中的陈迹解读
通过乳腺增强MRI查抄发现，李女士双侧乳房大小、形式基本对称，腺体形式和分散也无格外，但右侧乳腺外上象限中后带的小肿块却疑窦重重，各样迹象都指向恶性的可能，BI-RADS分级应在4B及以上。此外，李女士右侧腋下可见１枚肿大的淋攀附（如图1）。沟通到她的病史，无法纰漏判断该淋攀附转动的起首到底是转动也曾恶性玄色素瘤转动，需要进一步探究。
图１：患者乳腺增强ＭＲＩ查抄示右侧乳腺外上象限中后带可见一枚小肿块，下载迪士尼彩乐园形式不端正，角落伴小毛刺，大小约11ｍｍ×9ｍｍ；A：T1W1呈低信号；B：T2WI呈稍高信号；C：增强后欠均匀强化；D：DWI呈高信号；E：ADC呈低信号；F：右侧腋下可见一枚肿大淋攀附，短径约11ｍｍ，增强后不均匀强化
（二）病理科：追根穷源求精确
李女士背部恶性玄色素瘤以及左侧腋窝恶性玄色素瘤淋攀附转动诊断较明确。
针对右乳肿块院内院外病理成果不一致的情况，提出重新借片诊断大要再次穿刺以明确右乳病变性。明确右乳病变性质以及右侧腋窝淋攀附性质和起首具有蹙迫性，惟有精确的病理诊断，才智为后续颐养指明想法。
（三）乳腺外科：唐突决策破清贫
沟通到病答理诊可能再次出现诀别，为尽快明确诊断，提出对李女士右乳病灶和右侧腋窝淋攀附进行穿刺活检术。
把柄第1次MDT的贪图意见，李女士在门诊完善了血惯例、血生化、凝血功能和传染病八项查抄，各形势的均未见显著穿刺禁忌，遂于２０２４年６月１８日在进行了局部麻醉下的右乳肿块及右侧腋窝肿大淋攀附穿刺活检术。这一环节技艺，为这场诊断迷雾带来了朝阳。
成果出来后，复旦大学肿瘤病院为李女士开展了第二次MDT贪图。
（一）病理科：确诊病情袒露无遗
穿刺活检的病理成果高慢：
右乳肿块是浸润性癌，非特殊类型；免疫组化成果为：ER（９０％强＋），PR（80％中等-强＋），HER2（2+），Ki-67（10％+），GATA3（+），P63（-），CK5/6（-），S-100（-）；FISH（-）。
右腋肿块适合转动性恶性玄色素瘤，免疫组化成果：S-100（+），HMＢ45（+），MITF（+），Melan（+）。
（二）骨软组织科：分期评算计较颐养
医师把柄李女士恶性玄色素瘤的各形势的，按照第8版好意思国癌环节合委员会（AJCC）皮肤恶性玄色素瘤圭表对其进行了分期：T3bN2bM0，举座分期为ⅢC期。保举外科手术结合术后接济颐养（图2）。
针对右侧腋窝转动淋攀附，提出进行清扫术，可与右侧乳腺病灶结合手术。同期，沟通到患者基因检测高慢BRAF-V600突变阳性，术后接济颐养首选PD-1单抗结合针对BRAF-V600的靶向颐养。
图２：皮肤恶性玄色素瘤分期
（三）辐射颐养科：比权量力给出提出
患者背部恶性玄色素瘤经过外院切除和再次背部扩大切除及侧腋窝淋攀附清扫，手术大体标本各切缘及基底均为阴性，是以无需放疗。关于右乳及右腋窝病变，提出以手术颐养为主。
（四）乳腺外科：详尽考量细目手术
把柄右乳肿块穿刺活检病理和乳腺MRI查抄成果，可行右乳保乳手术。诚然右侧腋窝淋攀附穿刺成果为恶性玄色素瘤转动，但不成都备放手乳腺癌腋窝淋攀附微转动的可能。详尽而言，李女士属于早期乳腺癌领域，提出进行右乳保乳手术结合右侧腋窝淋攀附清扫术。且把柄右乳肿块活检成果为Luminal A型（表2）浸润性导管癌，因此术后还应接济内分泌颐养，但具体决议需依据手术大体标本免疫组化及FISH查抄成果来细目。
表2：浸润性乳腺癌分子分型
结合以上提出，李女士于7月15日班师接受了右乳保乳手术+右侧腋窝淋攀附清扫术。且手术历程特等班师，术后收复讲究。
术后病理成果高慢，右乳保乳标本肿块大小为1.2cm×0.7cm×0.7cm，病理类型为浸润性癌，非特殊类型；组织学分级为Ⅱ级；脉管骚扰（＋）。右侧腋窝淋攀附清扫标本有1/16见肿瘤转动。最终确诊为右乳浸润性乳腺（pT1cN0M0 IA 期，Luminal A型），合并左背部恶性玄色素瘤（pT3bN2bM0 ⅢC期，BRAF-V600突变阳性），即典型的多原发恶性肿瘤（MPMN）。提出其术后行接济性恶性玄色素瘤免疫颐养，结合针对BRAF-V600（+）的靶向颐养以及乳腺癌内分泌颐养。
小 结
在这个病例中，MPMN的复杂性尽显。因其发病机制现在还未都备明确，年事、自己免疫、环境致癌要素、放化疗等医源性要素以及肿瘤易感基因等都可能与之联系。此外，值得关心的是，影像学查抄在统统这个词诊疗历程中阐发了至关蹙迫的作用。PET-CT最早发现了右乳及双侧腋窝病灶，超声准细目位，乳腺MRI提供丰富组织学信息。影像学不仅能早期发现病灶、精确定位，还能在病灶定性、分期、疗效评估及随访中阐发环节作用，是MDT团队不成或缺的“眼睛”。
跟着癌症筛查和诊疗本领的发展，MPMN的发病率慢慢高涨。MDT模式整合了多学科的专科学问，为MPMN患者提供了最好颐养旅途。在这场与病魔的搏斗中，每一位医护东说念主员都在努力探索，为患者的人命健康添砖加瓦，也为医学的杰出孝敬力量。
注：以上施行改编自：邓亚兰，刘莉．多学科结合诊治乳腺癌合并多原发恶性肿瘤一例[J]．上海医学，2024，47（11）：707-712.
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