*仅供医学专科东说念主士阅读参考

符合群体细分很病笃。

撰文：桂枝

在急性缺血性脑卒中庸（TIA）的早期，使用2类抗血栓药物（抗血小板药物、抗凝药）防卫缺血性脑卒中的复发是口头调养的一部分——在确诊TIA或缺血性脑卒中后，如无禁忌症和需要抗凝调养的已朋友源性栓塞开头，应尽快启用阿司匹林单药或双联抗血小板疗法（DAPT，以下简称双抗）进行抗血小板调养。但是一些声息以为，永恒使用2种抗血栓药物汇集调养并无更大疗效，且会显贵增多出血并发症的风险（MATCH熟习、CHARISMA熟习、SPS3熟习）[1-5]。但是，其他字据也露馅：轻度急性缺血性卒中或高风险TIA的患者在发病后90天内发生后续卒中的风险较高（5%-10%），而与单独使用阿司匹林比较，氯吡格雷+阿司匹林的双抗调养可裁减开动卒中症状出现后的90天内的卒中风险，况兼好意思国腹黑协会/好意思国卒中协会2018年的指南也保举急性眇小缺血性卒中庸TIA的患者在24小时内启动双抗调养[6]。

不雅点上各抓一方，说念理探索也从未住手——天坛病院最新的研究则指出：在急性轻度缺血性卒中或高危TIA患者中，ESRS评分<3分的低风险患者（与单用阿司匹林比较）双抗调养组的新发卒中风险显贵裁减，即ESRS风险分层可能有助于笃定能从早期双联抗血小板调养中获益更多的符合群体[7]。

图1.研究截图

Part1

双抗无更多获益且更危急？

这项研究适度为临床实施中的个体化抗血小板调养政策提供了新的想路。而关于抗血小板调养而言，一些传统的心血管危急身分（东说念主口学特征、病史、抽烟史等）可促进血管内皮功能遏止和血栓酿成的发展，导致血小板粘附、激活和聚首，并影响患者对抗血小板药物的反馈，从而影响抗血小板调养的有用性。而Essen卒中风险评分（ESRS）即包含上文提到的危急身分，已阐明不错权衡急性缺血性卒中患者的复发性卒中风险和心血干事件。

图2.ESRS评分

多项研究标明氯吡格雷-阿司匹林双抗疗法的疗效进一步受到ESRS评估的风险概况的影响，天坛病院此前的CHANCE和CHANCE-2的亚组分析标明，由ESRS评估的风险分层，可能有助于明确缺血性卒中或TIA患者在症状发作后24小时内摄取双抗调养所能赢得的更多临床益处，请示ESRS评估的风险分层在界定双抗获益的符合群体具有病笃趣味。

INSPIRES熟习露馅，与单独使用阿司匹林比较，卒中发病后72小时内启动氯吡格雷+阿司匹林双抗调养裁减了眇小缺血性卒中或假设动脉粥样硬化原因引起的高风险TIA患者的新发卒中风险，但增多了中度至重度出血的风险。但是，尚不明晰ESRS水平的风险分层是否在此类符合群体的遴荐上专诚想。

在INSPIRES熟习的探索性过后亚组分析中，研究者进一步评估了根据ESRS和校阅ESRS[校阅的ESRS通过增多腰身≥90cm、卒中亚型（以外小动脉禁闭）和男性各加1分臆测得出，校阅ESRS总分为0~12分，其中男性<6分或女性<5分为低风险，男性≥6分或女性≥5分为高风险]对急性轻度缺血性卒中或高危TIA患者进行症状发作后72小时内启动双抗调养与单独使用阿司匹林比较的有用性和安全性。

Part 2

危急分层很病笃！

大概是符合症不够紧密

在INSPIRES熟习中，共有6100名受试者入组，其中3050例患者随即分至氯吡格雷-阿司匹林组，3050例患者随即分至阿司匹林组；3424例患者归为ESRS评分0到2分，而2676例患者归为ESRS评分≥3分。纳入患者的中位年齿为65岁，男性占3915。除ESRS≥3分的患者外，在氯吡格雷-阿司匹林组与阿司匹林组之间，两组间在ESRS或修改后的ESRS亚组中的基线特征均均衡精好意思，显贵互异包括：年齿、病史、现时抽烟情况、入选事件前药物使用情况、入选事件、≥50％症状性窄小、入选缺血性卒中的NIHSS以及入选TIA的ABCD2评分。

适度不雅察到：ESRS亚组与抗血小板调养之间存在边际显贵的互相作用，迪士尼彩乐园 登录在随访90天内，ESRS 0-2分的患者里有249例发生新发卒中，而ESRS≥3的患者里有252例发生新发卒中。比较阿司匹林，氯吡格雷-阿司匹林双抗调养可裁减ESRS得分<3的患者新发卒中风险，但对ESRS得分≥3的患者无此成果。此外，在校阅ESRS亚组和抗血小板调养之间也发现了新发卒中的风险有显贵互相作用。

图3.风险越低，似乎双抗的获益就更高

男性中校阅ESRS得分<6、女性中校阅的ESRS得分<5的患者里有362例发生了新发卒中，而在男性里校阅的ESRS得分≥6、女性中校阅的ESRS得分≥5患者里有139例发生了新发卒中。在低水平校阅ESRS患者里，氯吡格雷-阿司匹林汇集用药与90天内的较低的新发卒中风险干系，但在高水平校阅ESRS患者中则无此成果，扬弃了使用阿司匹林、氯吡格雷和降脂药物进行抗血小板调养的患者后，在明锐性分析也得到了同样的适度。

图4.校阅ESRS与ESRS的双抗获益在低风险组中访佛

研究适度请示，在急性轻度卒中或高危TIA后72小时内：关于低风险患者（ESRS<3分），可优先考虑双联抗血小板调养；关于高风险患者，需要权衡获益与风险，可能需要考虑其他调养政策。

Part 3

追忆

这次研究请示了个体化调养政策的病笃性，强调了在遴荐抗血小板调养决策时应当考虑患者个体风险特征。而ESRS算作一个简便易用的评分器具，可能有助于指令临床决策，而低风险患者可能是双抗疗的最好获益东说念主群，为临床实施提供了新的想路。同期，研究者关于这一论断也作念出了解读：高ESRS患者频频存在更显贵的血栓酿成倾向和系统性炎症现象，同期多重危急身分（如高血压、糖尿病）可能会导致抗血小板药物扞拒（从而可能影响高风险组的适度），此外氯吡格雷算作前体药物其代谢活化可能受到多种身分影响（如基因多态性）。同期，研究团队指出，诚然总体样本量较大，但分层后的亚组样本量相对较小，可能影响统计效劳，而本次研究为过后探索性分析，其论断需要进一步前瞻性研究考据。

参考文件：

[1].Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, Cimminiello C, Csiba L, Kaste M, Leys D, Matias-Guiu J, Rupprecht HJ; MATCH investigators. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2004 Jul 24-30;364(9431):331-7. doi: 10.1016/S0140-6736(04)16721-4IF: 98.4 Q1 . PMID: 15276392.

[2].Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, Berger PB, Black HR, Boden WE, Cacoub P, Cohen EA, Creager MA, Easton JD, Flather MD, Haffner SM, Hamm CW, Hankey GJ, Johnston SC, Mak KH, Mas JL, Montalescot G, Pearson TA, Steg PG, Steinhubl SR, Weber MA, Brennan DM, Fabry-Ribaudo L, Booth J, Topol EJ; CHARISMA Investigators. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med. 2006 Apr 20;354(16):1706-17. doi: 10.1056/NEJMoa060989. Epub 2006 Mar 12. PMID: 16531616.

[3].Usman MH, Notaro LA, Nagarakanti R, Brahin E, Dessain S, Gracely E, Ezekowitz MD. Combination antiplatelet therapy for secondary stroke prevention: enhanced efficacy or double trouble? Am J Cardiol. 2009 Apr 15;103(8):1107-12. doi: 10.1016/j.amjcard.2009.01.003. Epub 2009 Mar 4. PMID: 19361598.

[4].Lee M, Saver JL, Hong KS, Rao NM, Wu YL, Ovbiagele B. Risk-benefit profile of long-term dual- versus single-antiplatelet therapy among patients with ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2013 Oct 1;159(7):463-70. doi: 10.7326/0003-4819-159-7-201310010-00006. PMID: 24081287.

[5].SPS3 Investigators; Benavente OR, Hart RG, McClure LA, Szychowski JM, Coffey CS, Pearce LA. Effects of clopidogrel added to aspirin in patients with recent lacunar stroke. N Engl J Med. 2012 Aug 30;367(9):817-25. doi: 10.1056/NEJMoa1204133. PMID: 22931315; PMCID: PMC4067036.

[6].Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, Biller J, Brown M, Demaerschalk BM, Hoh B, et al; American Heart Association Stroke Council. 2018 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018;49:e46–e110. doi: 10.1161/STR.0000000000000158.

[7].Zhang Y, Wang X, Gao Y, et al. Dual Antiplatelet Treatment up to 72 Hours After Ischemic Stroke Stratified by Risk Profile: A Post Hoc Analysis[J]. Stroke, 2025, 56(1): 46-55.

职守剪辑：老芽菜

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