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CDS指南升级后，临床诊疗战术该若何同步更新呢？
我国糖尿病指南已历经7次更新。近期，中华医学会糖尿病学分会（CDS）基于原有的《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》（以下简称2020版指南），将糖尿病指南再次更新，并彭胀升级改名为《中国糖尿病防治指南（2024版）》（以下简称2024版指南），竣事了包括2型糖尿病（T2DM）在内的糖尿病全东谈主群处分，同期，更新还包括糖尿病的流行病学、糖尿病分型会诊经由、糖尿病概括耗损看法和诊疗旅途等执行[1,2]，为糖尿病的防治责任提供最新的科学辅导和实践依据，其中，2024版指南中测度T2DM的诊疗旅途的变化激勉无为温顺，为临床诊疗实践带来新的启发。
诊疗旅途变动大预示GLP-1RA或将跃居诊疗一线地位？
与2020版指南比拟，2024版指南在T2DM耗损战术和诊疗旅途上有相应的连接与更新。
概括战术不变，强调优先明确是否存在T2DM并发症和吞并症
2024版指南在诊疗战术上与2020版指南基本一致，仍强调耗损的战术应是概括性的，包括生计表情搅扰、血糖监测、糖尿病自我处分拔擢与扶植、诈欺降糖药物等。
但在2024版指南中进一步指出，肇始降糖药物的遴荐应取决于患者的临床特征，根据患者的代谢景象、共病情况、社会扶植等成分奉行分层处分，这少量在2024版更新的诊疗旅途图中愈加明确，即推选一线降糖诊疗率先根据是否吞并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或其高危景象、心力短少、慢性肾脏病（CKD）、超重/肥美等进行药物遴荐。
伴ASCVD或其高危景象的T2DM患者首选药物不变
与2020版指南一致，2024版指南亦推选吞并ASCVD或其高风险的患者，遴荐具有镌汰心血干事件风险字据的胰高糖素样肽-1受体直快剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖协同转运卵白2扼制剂（SGLT2i）。
再次明确吞并CKD的T2DM患者药物推选
2024版指南再次明确，推选预估（eGFR）≥20ml/min/1.73m2吞并CKD的T2DM患者遴荐有肾脏保护作用字据的SGLT2i，如不成使用SGLT2i或出现生殖系统感染，可遴荐不异具有肾脏获益的GLP-1RA。
更新吞并MASLD的T2DM患者降糖用药依据
代谢联系脂肪性肝病（MASLD）是T2DM常见吞并症，不仅会引起肝脏不良结局，还会增多T2DM患者CVD和全因归天风险。2020版指南中尚未说起MASLD，在2024版指南中则更新了MASLD联系执行，提议GLP-1RA和肠促胰素类双受体直快剂对MASLD灵验，明确推选吞并MASLD的T2DM患者遴荐有肝脏和心血管获益字据的GLP-1RA或双受体直快剂。
针对超重/肥美的T2DM患者用药推选
相较于2020版指南，在更新的2024版指南中进一步强调了血糖和体重的一体化处分，并十分指出，伴超重或肥美的T2DM患者，推选使用有减重作用的降糖药，包括GLP-1RA、SGLT2i和双靶点肠促胰素类药物。
从更新的诊疗旅途来看，GLP-1RA在伴ASCVD或其高危景象、或CKD、MASLD、或超重/肥美的T2DM患者中获取优先推选，GLP-1RA跃居T2DM处分的一线诊疗地位。
近年来，GLP-1类药物市场火热，我国已有多款GLP-1类药物获批上市，包括司美格鲁肽、利拉鲁肽、贝那鲁肽等。利拉鲁肽是GLP-1初代产品，其原研企业为诺和诺德公司。2024年10月，翰宇药业相关工作人员曾向媒体表示，司美格鲁肽与利拉鲁肽在适应症方面有所差异，公司均有相关布局。
强调疼爱“概括结局”，GLP-1RA在新旅途中阐述何种价值？
T2DM是一种多发慢性疾病，与ASCVD、CKD、MASLD、超重/肥美等问题之间存在互为因果的关系：若患者永久处于高血糖景象，会形成大血管、微血管受损并危及心、脑、肾、周围神经、眼睛、足而导致多种并发症，甚而增多归天风险，而在2024版指南又再次明确T2DM与MASLD相互影响的关系可共同促使ASCVD、CKD的发生发展。联系盘考已标明，约有12%的归天是由糖尿病偏握并发症形成，仅次于腹黑病和癌症[3]；反之，各项盘考与临床实践也确认，心肾疾病亦可组成T2DM致残、致死的主要原因[4]。
另外，无论是2020版指南，如故2024版指南，心血管高风险齐看成T2DM患者遴荐降糖药物的要紧依据之一，但两者关于心血管高危成分的界说有所分辨。2020版指南中，将心血管高危成分界说为年事≥55岁伴以下至少1项：冠状动脉或颈动脉或下肢动脉褊狭≥50%，左心室肥厚[1]；而2024版指南则领受高危景象表述，指年事≥55岁伴以下至少2项：肥美、高血压、抽烟、血脂荒谬或白卵白尿，消失了更为无为的心血管高危东谈主群[2]，也进一步领导了关于心血管危境成分的疼爱，也预示着其对T2DM患者概括结局的蹙迫影响。
基于此，两版指南齐提议关于T2DM患者应选用概括战术、制定概括有盘算、改善概括结局，至此，“概括”成为2024版指南中的蹙迫关节词之一。在2020版基础上，2024版指南再次彭胀了“以患者为中心”的诊疗理念，强调疼爱患者心肾代谢的概括结局。事实上，在本年更新的好意思国糖尿病协会（ADA）《糖尿病诊疗指南》[5]中，也不异强调了概括处分以及关于患者心肾结局的温顺。
关于T2DM患者而言，连年来贬抑领路的新式药物果然为诊疗有盘算提供了丰富的遴荐，其中，GLP-1RA与SGLT2i自问世以来就成为了社会各界一直热议的焦点。与SGLT2i不同，GLP-1RA是通过模拟自然胰高糖素样肽-1（GLP-1）激活GLP-1受体，以葡萄糖浓度依赖的表情增强胰岛素分泌、扼制胰高糖素分泌，迪士尼彩乐园2打开并或者减速胃排空，通过核心肠的食欲扼制来减少进食量，从而达到镌汰血糖的作用[6]。
在心血管保护方面，GLP-RA通过依赖或不依赖降血糖的表情改善内皮功能龙套、扼制炎症反映从而减少斑块堆积，并可扼制增殖及扼制血小板会聚、抗血栓形成等途直接接抗动脉粥样硬化[7-9]，直接针对ASCVD发病的核神思制阐述作用，在吞并ASCVD或其高危景象T2DM患者的诊疗中上风彰着、循证充分。
另外，通过扼制氧化应激、炎症反映、缓解肾内皮功能龙套和促进尿钠排泄，GLP-1RA不错阐述寥寂于降糖作用除外的肾脏保护作用[10]。
多项字据依然明确，GLP-1RA不仅降糖恶果显耀，单独使用发生低血糖的风险小，同期兼具减重、降压、改善血脂谱等作用[6]，能助力竣事个体化血糖处分、改善心肾概括结局，GLP-1RA看成一线诊疗的临床价值实至名归。除2024版指南，在《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021）》《中国心血管病一级明慧指南（2021）》《2023年欧洲腹黑病学会糖尿病患者心血管疾病处分指南》《2024年改善民众肾脏病预后组织指南》等巨擘指南中GLP-1RA均获推选，为临床遴荐药物提供了有劲字据[11-14]。
超长效周制剂GLP-1RA续写“糖心肾”好意思好结局
当今，我国上市的GLP-1RA中，司好意思格鲁肽因其降糖疗效、多重获益及安全性广受热议。
司好意思格鲁肽的结构与自然的东谈主GLP-1相似，具有高达94%的氨基酸序列同源性，安全性考究，其非常的结构变化共同提供了灵验的、长效的GLP-1RA，使司好意思格鲁肽的半衰期长达165h，可实在竣事每周1次打针的频率，晋升患者驯从性。另外，司好意思格鲁肽皮下打针后在组织中无为代谢，用药不受肝肾功能影响。
除安全性与驯从性，降糖药物的灵验性更是备受温顺的要点，而司好意思格鲁肽不异阐述褂讪。SUSTAIN系列盘考驱散炫耀，司好意思格鲁肽单药、承接一种或两种口服降糖药、承接基础胰岛素均可显耀镌汰HbA1c水平[15]，其中，SUSTAIN China盘考据实，在中国T2DM东谈主群中诈欺司好意思格鲁肽可镌汰HbA1c达1.8%，HbA1c达标率高达86.1%[16,17]。
除强效降糖作用外，司好意思格鲁肽还能显耀镌汰T2DM患者主要心血管不良事件（MACE）的发生风险，具有彰着的心血管保护作用，可更好地概括灵验处分包括超高体重、血压、超高血脂和腹型肥美等在内的多种心血管危境成分：使减轻压镌汰高达7.3mmHg，同期镌汰总胆固醇、胆固醇和甘油三酯，升高高密度脂卵白胆固醇，灵验减小腰身达6.0cm[16]，何况，心血管结局磨真金不怕火（CVOT）[18]进一步领导了司好意思格鲁肽的直接心血管获益，可显耀镌汰MACE风险达26%，镌汰非致死性卒中风险达39%，甚而或者显耀镌汰T2DM卒中风险可能达59%，在镌汰卒中风险排行第一，何况其获益寥寂于其他成分存在，与性别、年事、基线心血管危境成分等无关[19]。
另外，司好意思格鲁肽还能显耀镌汰肾脏复合事件风险36%[15]。最新FLOW盘考[20]驱散标明，领受司好意思格鲁肽的患者发生主要复合极度事件的风险镌汰了24%，eGFR的总斜率每年镌汰1.16ml/（min·1.73m2），主要心血干事件的风险镌汰了18%，全因归天率的风险则镌汰了20%，时候司好意思格鲁肽的安全性阐扬考究。
小结
4年磨一剑，2024版糖尿病指南从糖尿病流行病学、糖尿病分型会诊经由、糖尿病概括耗损看法和诊疗旅途等方面均给临床带来新的启发。基于GLP-1RA血糖、心血管、肾脏及肝脏的概括获益，2024版指南更新的临床旅途中，明确推选生计表情搅扰与糖尿病自我处分拔擢与扶植的基础上，吞并ASCVD或其高危景象，或吞并CKD，或吞并MASLD的T2DM患者，可肇始GLP-1RA，如司好意思格鲁肽。明天，期待GLP-1RA看成临床一线诊疗药物或者更好地匡助患者竣事考究的血糖耗损，达成糖心肾等多重获益的好意思好结局。
巨匠简介
李启富 教悔
博士生导师，国务院政府津贴获取者
重庆医科大学从属第一病院内分泌科主任
中国医师协会内分泌代谢科医师分会副会长
川渝共建要点实验室主任（代谢性血管疾病）
重庆市医师协会糖尿病专委会主任委员
重庆市医学领军东谈主才、重庆英才、重庆市学术技巧带头东谈主
重庆市有高出孝顺中后生巨匠
获批国度当然科学基金（要点及面上）共7项
发表SCI 100余篇（Annals Internal Medicine、JACC、Diabetes Care等）
盘考标的：原醛症、糖尿病肾病
参考文件：
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